普通外科

實例解讀老年人直腸癌的手術指征,及術前準備?

作者:佚名 來源:愛愛醫 日期:2019-07-03
導讀

         患者,男,69歲,農民。主因粘液膿血便2周入院。患者訴2周前無明顯誘因出現粘液膿血便,附著于大便表面,不與大便想混,無腹痛,伴里急后重和排便不凈感,于當地腸鏡檢查,示直腸下段潰瘍型腫物,病理回報示:中分化腺癌。為求手術,來我院,經門診以直腸癌收入院。既往2型糖尿病病史,長期注射胰島素治療。 入院查體:T:36.2℃,P:83次/分,R:18次/分,BP:130/80mmhg。發育正常,營養中等,

關鍵字:  直腸癌 

        患者,男,69歲,農民。主因粘液膿血便2周入院。患者訴2周前無明顯誘因出現粘液膿血便,附著于大便表面,不與大便想混,無腹痛,伴里急后重和排便不凈感,于當地腸鏡檢查,示直腸下段潰瘍型腫物,病理回報示:中分化腺癌。為求手術,來我院,經門診以“直腸癌”收入院。既往“2型糖尿病”病史,長期注射胰島素治療。

        入院查體:T:36.2℃,P:83次/分,R:18次/分,BP:130/80mmhg。發育正常,營養中等,神志清楚,查體合作。全身皮膚粘膜無蒼白、黃染,皮膚彈性正常,未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。

        頭顱外形正常。結膜無充血,鞏膜無黃染,角膜無混濁,雙側瞳孔等大等圓,直徑約3mm,眼球運動正常,光反射靈敏。耳廓外形正常,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛,雙側聽力粗測正常。鼻無畸形,鼻腔粘膜無充血、水腫,鼻中隔無偏曲,鼻翼無扇動,各副鼻竇無壓痛。口唇紅潤,頰粘膜無潰瘍、白斑,伸舌居中。咽后壁無紅腫,懸雍垂居中,扁桃體無腫大,喉發音清晰。頸軟,未見頸靜脈怒張,頸動脈無異常搏動及雜音。氣管居中,甲狀腺無腫大。

        胸廓對稱無畸形,胸壁無靜脈曲張,胸式呼吸,呼吸運動雙側對稱,肋間隙無增寬或變窄。語顫無異常,無捻發感及胸膜摩擦感。兩肺叩診清音。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音,未聞及胸膜摩擦音。心前區無隆起,心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內側1.5cm。無震顫及心包摩擦感。心濁音界無擴大。心率83次/分,律齊,各瓣膜區未聞及病理性雜音,未聞及心包摩擦音。無脈搏短拙,無奇脈及大動脈槍擊音。無水沖脈,毛細血管搏動征(-)。

        腹部見外科情況。外生殖器未見異常,余見外科情況。脊柱四肢無畸形,四肢關節活動正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。

        外科情況:腹平坦,腹壁靜脈無曲張,未見胃腸型及蠕動波;全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張,肝脾肋下未觸及;肝區、雙腎區無叩擊痛,叩鼓音,移動性濁音陰性;腸鳴音4~6次/分,未聞及氣過水聲及金屬音。直腸指診:據肛緣7cm可及一腫物下緣,上界不可及,質中等,表面凹凸不平,觸痛,活動差,占據腸腔半周,可容納食指尖通過,指套染血。

        【輔助檢查】腸鏡示:據肛緣7cm直腸內可見一半環形潰瘍型腫物。病理診斷:中度分化腺癌。

        【初步診斷】直腸中度分化腺癌。

        入院后完善各項檢查,血糖回報示:12.86mmol/L,增加胰島素用量,3日后降至8.76mmol/L,行術前腸道準備,開始口服33%硫酸鎂50毫升,每日兩次,術前2天開始進流食,1000毫升溫生理鹽水灌腸,日二次,術前1日予慶大霉素8萬單位,日三次口服。術前晚、術晨清潔灌腸。手術日晨停用胰島素。行腹會陰聯合直腸癌根治術,術中粘連嚴重,術時超過3小時,術后應用頭孢孟多酯1.0靜點日三次抗感染治療,5天后出現會陰部切口感染,拆開縫線,通暢引流,每日換藥,1個月后愈合出院。

        老年人直腸癌發病率逐年增高,手術治療是徹底治愈的方法,由于臟器功能減退,老年性疾病如高血壓、糖尿病、心腦肺腎疾患增多,所以,老年人直腸癌手術危險性大大增加,術前需要特殊處理,嚴密監測每一個臟器功能變化,給予針對性治療,避免加重臟器損害導致功能衰竭,甚至危及患者生命。

老年人直腸癌術前應做好哪些準備工作?

術前評估:

        包括一般狀況和腫瘤擴散程度。身體狀況主要通過病史詢問和全面檢查來完成,特別注意患者的循環系統、呼吸系統和營養狀況,若有營養不良,應即時糾正。腫瘤擴散程度,依賴于臨床檢查和影像學檢查。胸片檢查可以了解有無肺轉移,B超檢查確定有無肝臟轉移,CT檢查對直徑1.5cm以上的肝轉移可以明確診斷,同時顯示淋巴結腫大,但不能判斷性質。

常規檢查

        項目包括血常規,血型、凝血功能,尿常規,肝功能,腎功能,血糖,血脂,電解質測定,腫瘤標志物,以及胸片,心電圖,腹部B超檢查。術前常規進行病理檢查,決定手術方法。

針對可能出現的并發癥做好處理預案

        1、合并貧血:如果血紅蛋白低于80g/L,直接影響患者對手術的耐受力,以及影響術后切口的愈合,吻合口的愈合,影響臟器功能,增加手術死亡率,需要積極糾正,必要時輸血。如果白蛋白低于30g/L,需要輸注白蛋白,新鮮血漿,如果允許較長時間準備,可以給予腸內或者腸外營養。

        2、合并高血壓,可以誘發心腦血管意外,如腦出血,心肌梗塞,心力衰竭,需要積極降壓治療,但是避免降壓過快,過低,目標控制在180/100mmHg以下,即能減少心腦腎臟器損害,又能夠保證重要臟器血供。

        3、合并冠心病,保證近期無心絞痛發作,尤其是不穩定型心絞痛,無心肌梗塞發作。如果藥物治療心絞痛不能改善,可以考慮動脈搭橋或者動脈腔內成形術,減少圍手術期心肌梗塞的發生。

        4、合并呼吸道疾病以及肺功能不全,吸煙者術前戒煙,慢性炎癥疾患可以應用抗生素控制感染,排痰,肺功能不全者低流量吸氧。

        5、合并糖尿病,血糖最好控制在7.28~8.33mmol/L,如果合并胰島素抵抗,應不超過9.44mmol/L,尿糖+~++。需要注意老年人隱性糖尿病,如果血糖超過6.7mmol/L,應常規檢查葡萄糖耐量,避免術后出現酮癥酸中毒或者高滲性昏迷。

        6、合并慢性肝功能不全,根據肝功能分級,判斷能否耐受手術,如果白蛋白低于正常,需要增加蛋白的補充,同時補充維生素,尤其K族維生素。

        7、合并腎功能不全,電解質紊亂,尤其高血鉀,酸中毒,增加圍手術期死亡率,必須加以糾正。

腸道準備

        術前3天開始口服33%硫酸鎂50毫升,每日兩次,術前2天開始進流食,1000毫升溫生理鹽水灌腸,日二次,術前晚、術晨清潔灌腸。

藥物治療

        合理預防應用抗生素:直腸內有需氧菌、厭氧菌和真菌,需氧菌以大腸桿菌多見,其次是乳酸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌,厭氧菌以脆弱桿菌最多,其次為雙歧桿菌、真桿菌和梭狀芽孢桿菌,因此,合理預防性應用抗生素,要選擇其抗菌譜能夠覆蓋腸道內大多數致病菌的藥物。可以術前1日口服不吸收抗生素,如慶大霉素和甲硝唑三次,術前30分鐘~1小時靜脈滴注第二、三代頭孢,術時超過3小時,失血量大于1500毫升,追加1次給藥,術后48小時內繼續用藥數次,無需連續多日給藥,對感染嚴重的手術,給藥時間可以延長至術后3~5天。

        討論:本例患者原有糖尿病,機體抗感染能力下降,術前、術中沒能完全遵守抗菌素預防性應用原則,導致切口感染。所以老年人直腸癌術前管理需要綜合考慮,既要控制基礎疾病,維持重要臟器功能,又要避免矯枉過正,各項指標可較常人略放寬,從而降低術中術后并發癥,降低死亡率。預防手術感染是最關鍵的一點,保證患者從手術開始到手術完畢整個手術期間,血中和組織中始終維持有效的抗生素濃度。此時手術部位流出的血液和組織液都有足夠的殺菌活性,能夠迅速殺滅造成污染的細菌,避免其生長繁殖,引起感染。近年來經過多例臨床觀察,老年人直腸癌經過上述術前管理,明顯降低切口感染及其他并發癥發生,收到滿意效果。

分享:

評論

我要跟帖
發表
回復 小鴨梨
發表

copyright©醫學論壇網 版權所有,未經許可不得復制、轉載或鏡像 京ICP證120392號 京公網安備11010502031486號

京衛網審[2013]第0193號

互聯網藥品信息服務資格證書:(京)-經營性-2012-0005

//站內統計 //百度統計 //站長統計
*我要反饋: 姓    名: 郵    箱:
神秘东方电子